Kết quả kiểm tra bệnh viện năm 2018

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018

(ÁP DỤNG CHO CÁC ĐOÀN KIỂM TRA CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ)
Bệnh viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CÀ MAU
Địa chỉ: 36 Lý Thái Tôn, phường 2, thành phố Cà Mau, Cà Mau
Giám đốc: TRẦN THỊ BẠCH NHƯ
Di động: 0918494306. Email: bvtnhu@gmail.com

THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA

Đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018 của Sở Y tế Cà Mau được thành lập theo Quyết định số 952/QĐ-SYT ngày 20/11/2018 của Giám đốc Sở Y tế, gồm:
1. Ông Nguyễn Hoàng Sa, Phó giám đốc Sở Y tế, Trưởng đoàn
2. Ông Trần Quang Khóa, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế, Phó đoàn
3. Ông Nguyễn Việt Trí, Trưởng phòng KHTH BV Sản Nhi, Thư ký
Các thành viên:
4. Ông Đỗ Minh Thắng, Trưởng phòng Bảo hiểm y tế và QLHN Sở Y tế
5. Ông Trần La Kỳ, Trưởng phòng Nghiệp vụ Dược Sở Y tế
6. Ông Trương Văn Khoa, Phó chánh Văn phòng Sở Y tế
7. Ông Trịnh Minh Khén, Phó trưởng phòng TCCB Sở Y tế
8. Ông Đinh Văn Tuất, Chuyên viên Phòng Kế hoạch – Tài chính Sở Y tế
9. Ông Trương Minh Kiển, Phó giám đốc BV Sản Nhi
10. Bà Lê Mộng Thúy, Trưởng phòng QLCL BV Sản Nhi
11. Bà Đỗ Thị Kim Ngân, Trưởng phòng Điều dưỡng BV Sản Nhi
12. Ông Trương Văn Đạt, Trưởng khoa Xét nghiệm BV Sản Nhi
13. Ông Dương Hữu Sơn, Trưởng khoa KSNK BV Sản Nhi

TÓM TẮT KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 82/83 TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 99%
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 256 (Có hệ số: 278)
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.12
(Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	0	14	46	20	2	82
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:	0.00	17.07	56.10	24.39	2.44	82

Ngày.........tháng..........năm.........

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA (ký tên)

THƯ KÝ ĐOÀN (ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên và đóng dấu)

BÁO CÁO ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018

I. KẾT QUẢ ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số	Chỉ tiêu	Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2018	Đoàn KT đánh giá NĂM 2018	Chi tiết
A	PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1	A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể	3	3
A1.2	Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật	4	4
A1.3	Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh	5	5
A1.4	Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời	3	3
A1.5	Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên	4	4
A1.6	Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện	3	3
A2	A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1	Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường	4	4
A2.2	Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện	3	3
A2.3	Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt	3	3
A2.4	Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý	3	3
A2.5	Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện	3	3
A3	A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1	Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp	4	4
A3.2	Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp	4	4
A4	A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1	Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị	3	3
A4.2	Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân	4	4
A4.3	Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác	4	4
A4.4	Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế	0	0
A4.5	Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời	4	4
A4.6	Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp	3	3
B	PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1	B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
B1.1	Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện	3	3
B1.2	Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện	3	3
B1.3	Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện	3	3
B2	B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1	Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp	3	3
B2.2	Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức	4	4
B2.3	Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực	3	3
B3	B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1	Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế	4	4
B3.2	Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế	3	3
B3.3	Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện	3	3
B3.4	Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế	3	3
B4	B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
B4.1	Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai	3	3
B4.2	Triển khai văn bản của các cấp quản lý	3	3
B4.3	Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện	3	3
B4.4	Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận	3	5
C	PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1	C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1	Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện	2	2
C1.2	Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ	3	3
C2	C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1	Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học	4	4
C2.2	Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học	5	4
C3	C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)
C3.1	Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế	3	3
C3.2	Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn	3	3
C4	C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1	Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn	3	3
C4.2	Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	3	3
C4.3	Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay	3	2
C4.4	Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	2	2
C4.5	Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	3	3
C4.6	Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	3	3
C5	C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)
C5.1	Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật	2	2
C5.2	Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới	3	3
C5.3	Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng	4	4
C5.4	Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị	4	4
C5.5	Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện	3	3
C6	C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1	Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả	2	2
C6.2	Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị	2	2
C6.3	Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện	3	3
C7	C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	2	2
C7.2	Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện	2	2
C7.3	Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện	3	3
C7.4	Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý	4	4
C7.5	Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện	3	3
C8	C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1	Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh	3	3
C8.2	Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm	3	3
C9	C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược	4	4
C9.2	Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược	3	3
C9.3	Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng	3	3
C9.4	Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý	3	3
C9.5	Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng	3	3
C9.6	Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả	3	3
C10	C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1	Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học	2	2
C10.2	Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh	3	2
D	PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1	D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)
D1.1	Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện	3	3
D1.2	Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện	4	4
D1.3	Xây dựng văn hóa chất lượng	3	2
D2	D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)
D2.1	Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh	3	3
D2.2	Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục	4	4
D2.3	Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa	3	3
D2.4	Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ	3	3
D2.5	Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã	2	2
D3	D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1	Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện	3	3
D3.2	Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện	3	3
D3.3	Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện	3	2
E	PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1	E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh	3	3
E1.2	Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh	4	4
E1.3	Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF	4	4
E2.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa	2	2

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	Điểm TB	Số TC áp dụng
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)	0	0	9	8	1	3.56	18
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)	0	0	3	2	1	3.67	6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)	0	0	4	1	0	3.20	5
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)	0	0	0	2	0	4.00	2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)	0	0	2	3	0	3.60	5
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)	0	0	11	2	1	3.29	14
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)	0	0	3	0	0	3.00	3
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)	0	0	2	1	0	3.33	3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)	0	0	3	1	0	3.25	4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)	0	0	3	0	1	3.50	4
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)	0	10	19	6	0	2.89	35
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)	0	1	1	0	0	2.50	2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)	0	0	0	2	0	4.00	2
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)	0	0	2	0	0	3.00	2
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)	0	2	4	0	0	2.67	6
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)	0	1	2	2	0	3.20	5
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)	0	2	1	0	0	2.33	3
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)	0	2	2	1	0	2.80	5
C8. Chất lượng xét nghiệm (2)	0	0	2	0	0	3.00	2
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)	0	0	5	1	0	3.17	6
C10. Nghiên cứu khoa học (2)	0	2	0	0	0	2.00	2
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)	0	3	6	2	0	2.91	11
D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)	0	1	1	1	0	3.00	3
D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)	0	1	3	1	0	3.00	5
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)	0	1	2	0	0	2.67	3
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA	0	1	1	2	0	3.25	4
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)	0	0	1	2	0	3.67	3

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN

Việc kiểm tra đánh giá bắt đầu lúc 7giờ 30 phút ngày 3/12/2018 - Công bố quyết định kiểm tra, đánh giá -Trưởng đoàn kiểm tra, đánh giá chỉ đạo việc tổ chức kiểm tra đánh giá và phân công các thành viên -Đại diện Bệnh viện Đa khoa thành phố Cà Mau báo cáo kết quả tự kiểm tra, đánh giá và phân công nhân viên tiếp Đoàn kiểm tra, đánh giá -Tiến hành kiểm tra, đánh giá -Họp Đoàn kiểm tra, đánh giá với lãnh đạo bệnh viện. Công bố kết quả kiểm tra đánh giá với tất cả đại diện các khoa, phòng và lãnh đạo bệnh viện Kết thúc việc kiểm tra đánh giá chất lượng Bệnh viện Đa khoa thành phố Cà Mau lúc 11giờ 30phút cùng ngày.

IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

·  a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)[No canvas support]

·  b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)[No canvas support]

·  c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)[No canvas support]

·  d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)[No canvas support]

·  e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)[No canvas support]

IV. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Đây là bệnh viện đa khoa tuyến huyện, hạng 3. Có vị trí tại thành phố trung tâm tỉnh. Diện tích không gian của bệnh viện khá hẹp. Hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện được triển khai từ năm 2014. Bệnh viện Đa khoa thành phố Cà Mau từng bước có sự cải tiến chất lượng đáp ứng yêu cầu của Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam. Mức chất lượng của Bệnh viện Đa khoa Cà Mau những năm đã qua đạt trung bình khá.

V. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN

- HSBA sạch sẽ, ghi chép đầy đủ, chữ viết dễ đọc - Quản lý cơ sở dữ liệu và thông tin y tế bằng phần mềm Viettel-HIS - Đã phê duyệt danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật, có triển khai danh mục kỹ thuật mới - Có cập nhật quy trình và phác đồ điều trị và các biện pháp giám sát - Có thành lập tổ kiểm soát nhiễm khuẩn. Có quy trình hướng dẫn KSNK - Có hợp đồng xử lý chất thải rắn y tế với đơn vị có chức năng được cấp phép. - Có hệ thống xử lý rác thải. - Có tham gia ngoại kiểm sinh hóa. Thực hiện nội kiểm sinh hóa huyết học. Trang thiết bị sắp xếp ngăn nắp, sạch sẽ - Có tổ chức SHKT định kỳ 2 lần/tháng - Có triển khai KH và lộ trình triển khai áp dụng các kết quả nghiên cứu. - Có thực hiện đầy đủ trong công tác nuôi con bằng sữa mẹ và thực hiện da kề da 100 phần trăm cho các bé sanh thường. - Có phương án PCCC đầy đủ, có tập huấn và diễn tập đầy đủ. - Nhân viên khoa Dược được đào tạo, tập huấn về chuyên môn. - Có xây dựng danh LASA - Đã thành lập HĐ Điều dưỡng có > 50 phần trăm điều dưỡng là Trưởng khoa, có bổ nhiệm đầy đủ ĐD trưởng ở các khoa. - Có tài liệu TT GDSK cho NB và điều dưỡng có hướng dẫn cụ thể cho NB. - Có quy định cụ thể về chăm sóc, vệ sinh cá nhân, phục hồi chức năng cho người bệnh và được ĐD, hộ sinh hướng dẫn cho NB. - Đã thành lập tổ DD tiết chế, có nhân viên chuyên trách dinh dưỡng được đào tạo về DDTC. Lãnh đạo tổ DD có chứng chỉ về DDTC lâm sàng. - NVYT có tư vấn chế độ ăn phù hợp cho NB. - Tổ DD có cung cấp suất ăn bệnh lý cho NB theo như chỉ định điều trị. - Xây dựng phát triển bệnh viện, nguồn nhân lực, đề án vị trí việc làm … - Xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục, xanh sạch đẹp… - Có chế độ chính sách kịp thời, Có quy trình Quy hoạch, đào tạo cán bộ đầy đủ. - Có triển khai QLCL bệnh viện hiệu quả, có các bảng kiểm quy trình kỹ thuật và triển khai giám sát.

VI. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

- HSBA QTKT, PĐĐT có kiểm tra, giám sát nhưng chưa chi tiết cụ thể. - Có phân công nhân viên giám sát nhưng chưa có bảng kiểm và thực hiện. Xây dựng lại quy trình cụ thể, chi tiết. Thiếu nhân lực phụ trách KSNK. - Chưa có hệ thống lọc nước sử dụng. Sơ đồ BV hướng dẫn chưa rõ ràng. Cây xanh trong khuôn viên BV còn hạn chế. - Các kế hoạch, phương án chưa cụ thể. - Nơi bảo quản dược hiện chưa đạt yêu cầu. Nơi vệ sinh dụng cụ, nơi sắc thuốc chưa phù hợp. Tăng cường quản lý giá thuốc, hoạt động của Nhà thuốc BV theo đúng thông tư 15/2011/TT-BYT. - Tỷ lệ ĐD TK có trình độ đại học < 30 phần trăm , có chứng chỉ quản lý điều dưỡng < 30 phần trăm . Chưa lập danh mục các bệnh và lộ trình ưu tiên trong việc xây dựng tài liệu TTGDSK. - Chưa có đề án vị trí việc làm tại đơn vị DD-TC. Bộ phận chế biến thức ăn chưa thiết kế 1 chiều. Chưa có phòng ăn dành cho người bệnh. - Chỉ số Bs/Đd thấp. - Xét nghiệm: sổ trao đổi thông tin chưa phù hợp (nhầm với sổ giao nhận mẫu). - Chưa cập nhật thông tin trên trang web bệnh viện thường xuyên. Đề án các khoa phòng chưa cụ thể; bảng kiểm chưa đầy đủ, cần tăng cường giám sát theo các bảng kiểm đã xây dựng.

VII. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN

- Khắc phục những hạn chế mà đoàn kiểm tra đã nhắc nhở, hướng dẫn. - Tiến hành đánh giá thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án để đưa ra các giải pháp khắc phục hạn chế. - Cần bổ sung đủ nhân lực cho từng vị trí việc làm về kiểm soát nhiễm khuẩn và theo dõi, giám sát thực hiện quy trình KSNK thường xuyên. Đào tạo về giám sát cho nhân viên KSNK. - Cần có lộ trình đào tạo, nâng cao trình độ cho Điều dưỡng theo quy định. Lập danh mục các bệnh và lộ trình ưu tiên trong việc xây dựng tài liệu TTGDSK. - Xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng các khoa phải đầy đủ nội dung. Tiến hành đo lường và đánh giá hiệu quả các đề án cải tiến chất lượng. - Cần ưu tiên tập trung đề xuất các trang thiết bị cần thiết trước: siêu âm trắng đen… - Đào tạo thêm Bác sỹ về vật lý trị liệu, ngoại khoa.

VIII. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

- Bs Trò, đoàn kiểm tra chất rất sát và chuẩn theo bộ tiêu chí. Tuy nhiên, bố trí nguồn nhân lực chưa phù hợp theo TT 08. - Bs Như - GĐ BV, tiếp thu ý kiến đóng góp về mặt hạn chế của đoàn kiểm tra; đồng thời chia sẻ những khó khăn về nhân lực BV phải phụ trách rất nhiều việc, kiêm nhiệm cùng lúc nhiều việc, nên cũng ảnh hưởng đến kết quả thực hiện. Đồng chí cũng cảm ơn đoàn kiểm tra đã nhiệt tình kiểm tra, chỉ dẫn, đánh giá sát với thực trạng tại BV; đồng thời hứa sẽ khắc phục trong thời gian sớm nhất để đạt được kết qủa tốt hơn trong năm 2019.

IX. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

Đoàn kiểm tra đã chấm đạt rất sát với kết quả của BV chấm, điều này cho thấy chất lượng hoạt động của BV đã được đánh giá đấy đủ. Đồng thời cảm ơn BV đã chuẩn bị tiếp đón đoàn kiểm tra, cung cấp thông tin, tài liệu phục vụ kiểm tra nhanh chóng, chính xác; tinh thần tiếp đón đoàn kết, cầu thị, học hỏi, trao đổi nhằm đạt được kết quả tốt hơn cho những năm sau.

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA (ký tên)

THƯ KÝ ĐOÀN (ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN (ký tên và đóng dấu)