Kế hoạch cải tiến CLBV 2018
- Thứ sáu - 09/02/2018 07:57
- In ra
- Đóng cửa sổ này
SỞ Y TẾ CÀ MAU CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BVĐK TPCM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /KH-BVĐK Cà Mau, ngày 07 tháng 02 năm 2018
KẾ HOẠCH
CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TPCM NĂM 2018
I. CĂN CỨ THỰC HIỆN
- Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 07 năm 2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;
- Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện phiên bản 2.0 ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
- Kết quả đánh giá chất lượng Bệnh viện cuối năm 2017;
- Kế hoạch nhiệm vụ Bệnh viện năm 2018;
- Tình hình thực tế, những điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội, thách thức của Bệnh viện.
II. MỤC TIÊU
1. Mục tiêu chung
Duy trì và đẩy mạnh hoạt động cải tiến, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, nhằm đưa hoạt động cải tiến chất lượng trở thành nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt trong năm 2018 và là định hướng cho những năm tiếp theo.
2. Mục tiêu cụ thể
- Mỗi khoa/phòng xây dựng và triển khai được ít nhất 01 đề án (kế hoạch) cải tiến chất lượng (7 đề án)
- 100% các rủi ro đã đăng ký từ đầu năm (5 rủi ro) thực hiện đạt mục tiêu đề ra vào cuối năm.
- 80% chỉ số lâm sàng (13 chỉ số) đạt mục tiêu đề ra vào cuối năm.
III. GIẢI PHÁP
- Củng cố và kiện toàn tổ chức bộ máy QLCL.
- Củng cố, xây dựng và triển khai các chương trình nâng cao chất lượng và an toàn người bệnh.
- Nâng cao năng lực hoạt động quản lý và cải tiến chất lượng Bệnh viện.
- Đo lường và giám sát chặt chẽ việc thực hiện kế hoạch CTCL: dựa vào đề án cải tiến chất lượng và bảng phân công cụ thể công việc cho từng khoa/phòng.
IV. NỘI DUNG THỰC HIỆN
1. Củng cố và kiện toàn tổ chức bộ máy
1.1. Củng cố các ban chuyên môn của Hội đồng QLCL
- Củng cố các ban/Hội đồng sau: Ban An toàn người bệnh, Ban Hài lòng người bệnh, Ban Quản lý sự cố, Ban Chuyên môn, Ban Kiểm soát nhiễm khuẩn.
+ Tham gia giám sát việc thực hiện các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của các khoa phòng (cụ thể theo phụ lục 1 : Bảng KH phân bổ và cam kết thực hiện).
+ Mỗi ban/Hội đồng xây dựng chương trình làm việc hàng quý và báo cáo kết quả hoạt động trước Hội đồng QLCL theo nhiệm vụ được phân công.
1.2. Tích cực phát huy hiệu quả chức năng và nhiệm vụ của các thành viên mạng lưới QLCL tại mỗi khoa/phòng
- Điều chỉnh nhân lực của mạng lưới QLCL theo hướng tham gia thiết thực vào các hoạt động QLCL của bệnh viện: Hội đồng QLCL thông qua cơ cấu nhân sự cho mạng lưới QLCL bệnh viện.
- Nhiệm vụ của thành viên mạng lưới:
+ Chủ động xây dựng chương trình làm việc liên quan công tác QLCL như chất lượng điều trị, chất lượng chăm sóc người bệnh, an toàn y tế và quản lý rủi ro, kiểm soát nhiễm khuẩn …
+Xây dựng đề án (KH) CTCL và đo lường các chỉ số chất lượng tại khoa/phòng mình, lập báo cáo gửi tổ QLCL.
+ Tham gia công tác giám sát, đo lường các chỉ số chất lượng của BV.
+ Tham gia một số hoạt động QLCL chung của BV theo sự phân công.
2. Củng cố, xây dựng và triển khai các chương trình nâng cao chất lượng và an toàn người bệnh:
2.1. Tăng cường kiểm tra, giám sát “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”
- Phòng TCHC tham mưu cho BGĐ thành lập Đoàn kiểm tra, giám sát và phát động phong trào “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”.
- Báo cáo kết quả kiểm tra, giám sát 6 tháng 1 lần cho SYT, lãnh đạo bệnh viện và NVYT trong toàn viện.
2.2. Xây dựng hệ thống đánh giá và theo dõi chất lượng công tác cấp cứu nhằm đảm bảo cấp cứu người bệnh kịp thời, chính xác, chất lượng cao
- Khoa Cấp cứu tiến hành đánh giá kết quả cấp cứu người bệnh như xác định các vấn đề tồn tại, ưu, nhược điểm trong cấp cứu người bệnh; phân loại kết quả cấp cứu: số thành công, chẩn đoán phù hợp, bệnh nặng tiên lượng tử vong người nhà xin về, tử vong...
- Sử dụng kết quả đánh giá để cải tiến công tác cấp cứu người bệnh.
- Xây dựng và triển khai quy trình “báo động đỏ” nội viện (Tháng 1/2018). Thường xuyên kiểm tra hệ thống chuông cấp cứu nội viện, máy sốc tim đảm bảo vận hành được ngay khi cần thiết.
2.3. Xây dựng, hoàn thiện các quy trình chuyên môn/phác đồ điều trị
- Phòng KHTH và các khoa tiếp tục xây dựng trình Giám đốc và ban hành một số quy trình chuyên môn chung cho các phác đồ điều trị thuộc nhóm bệnh thường gặp để sử dụng trong toàn bệnh viện.
- Tiếp tục, xây dựng và hoàn thiện bảng kiểm cho các quy trình kỹ thuật, bảng kiểm trong thủ thuật. Định kỳ hàng quý, hàng tháng thực hiện đánh giá việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm đã xây dựng và có biên bản đánh giá.
- Mỗi khoa phòng chọn các vấn đề chất lượng về chuyên môn tại đơn vị mình để xây dựng, hoàn thiện một số quy trình chuyên môn thường quy và tổ chức thực hiện theo quy trình đã được xây dựng và phê duyệt.
- Định kỳ hoặc đột xuất thực hiện giám sát việc tuân thủ theo các quy trình đã xây dựng và thông báo kết quả cho lãnh đạo Bệnh viện, khoa phòng xem xét để có biện pháp cải tiến thích hợp.
2.4. Xây dựng lại quy định và chế tài làm hồ sơ bệnh án, đảm bảo hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học:
- Xây dựng lại Bảng kiểm đánh giá chất lượng thông tin, chẩn đoán và điều trị của hồ sơ bệnh án.
- Xây dựng chế tài về thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án.
2.5. Triển khai thực hiện thu thập, báo cáo, tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa(tự nguyện và bắt buộc) và xây dựng biện pháp dự phòng thích hợp
- Đảm bảo toàn bộ nhân viên Bệnh viện biết cách sử dụng Email báo cáo sự cố theo đúng quy trình báo cáo sự cố, sai sót, nguy cơ tại các khoa/phòng trong Bệnh viện.
- Tổ QLCL đảm bảo phân tích nguyên nhân gốc và phản hồi cho 100% các trường hợp báo cáo sự cố cần phải phản hồi.
- Ban Chuyên môn xử lý sai sót chuyên môn, sự cố y khoa và có các hành động khắc phục với nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan để giảm thiểu sai sót, sự cố và phòng ngừa rủi ro. Đề xuất các khoa/phòng cải tiến quy trình dựa trên các trường hợp báo cáo sự cố.
- Tổ QLCL tổng kết báo cáo sự cố theo mỗi quý và đề xuất khen thưởng các cá nhân và đơn vị có thành tích tốt trong công tác báo cáo.
- Có hình thức khuyến khích tự nguyện báo cáo sự cố y khoa.
- Ban Quản lý sự cố rủi ro họp hàng quý để đánh giá việc thực hiện 5 rủi ro đã đăng ký từ đầu năm:
- Báo cáo, đánh giá các nguy cơ gây nhầm lẫn người bệnh, đề xuất giải pháp khắc phục; tiến hành CTCL chống nhầm lẫn NB dựa trên kết quả rà soát, đánh giá.
2.6. Tăng cường kiểm tra, giám sát thực hiện QLCL xét nghiệm:
- Dựa vào sổ tay hướng dẫn đánh giá các tiêu chí chất lượng xét nghiệm do Bộ Y tế ban hành để thực hiện và giám sát thực hiện.
- Xây dựng sớm kế hoạch cải tiến chất lượng xét nghiệm, các quy trình thực hành chuẩn ...kèm theo bảng kiểm.
- Tham gia ngoại kiểm cho các loại xét nghiệm theo định kỳ, đầy đủ.
- Tiến hành đào tạo và đào tạo liên tục cho cán bộ xét nghiệm về các kỹ thuật mới ít nhất 1 lần/năm.
- Kho thuốc được bố trí ở vị trí thích hợp và có trang thiết bị bảo quản thuốc (nhiệt kế, ẩm kế, quạt thông gió, điều hòa nhiệt độ, tủ lạnh...) theo nguyên tắc: “Thực hành tốt bảo quản thuốc”;
- Ban hành các quy trình chuẩn của hoạt động chuyên môn và thực hiện theo đúng quy trình.
- Có sổ và theo dõi thường xuyên nhiệt độ, độ ẩm của các kho thuốc.
- Củng cố phần mềm quản lý Dược xuất, nhập, tồn thuốc trong khoa Dược nhằm phát hiện sớm thuốc cận Date.
- Cung cấp đầy đủ thuốc và vật tư y tế tiêu hao cho người bệnh, không để người bệnh nội trú tự mua.
- Đảm bảo có 1 DS phụ trách Dược lâm sàng.
- Xem xét và củng cố lại quy trình cung ứng thuốc nội trú, đảm bảo đồng bộ giữa nhân viên khoa Dược và Điều dưỡng tại các khoa lâm sàng.
- Củng cố lại việc bảo quản thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần cho các khoa nội trú.
2.9. Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị
- Xây dựng các quy định cụ thể về việc hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
- Cập nhật bộ tài liệu phục vụ cho công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh được điều trị.
- Nhân viên y tế tại các khoa/phòng thực hiện đầy đủ các quy định của bệnh viện về hoạt động hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh
- Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh khi vào viện, trong quá trình điều trị và lúc ra viện.
- Tiến hành đánh giá hiệu quả công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe và có báo cáo đánh giá. Có biện pháp cải tiến chất lượng công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe dựa trên kết quả đánh giá.
2.10. Đẩy mạnh triển khai ứng dụng công nghệ thông tin:
- Quản lý tốt dữ liệu, số liệu và thông tin bệnh viện là nền tảng của đo lường chất lượng và cải tiến chất lượng.
- Áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện kết xuất số liệu tự động từ các phần mềm khác.
- Kết xuất các thông tin phục vụ báo cáo, nghiên cứu… trực tiếp từ phần mềm như mô hình bệnh tật nhập, xuất viện; cơ cấu tài chính, thuốc, vật tư… theo năm, quý, tháng, tuần, ngày.
- Đánh giá thực trạng QLTT bệnh viện, chỉ ra được những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết và áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến các chất lượng quản lý thông tin.
2.11. Củng cố chương trình 5S và Kiểm soát nhiễm khuẩn:
- Triển khai và giám sát 5S toàn viện, tập trung các khoa/phòng quan trọng: Cấp cứu, Dược, Khoa Khám bệnh..
- Duy trì đôn đốc, kiểm tra, giám sát và triển khai thực hiện 5S tại các Khoa/phòng.
- Báo cáo kết quả kiểm tra, giám sát hàng tháng, quý cho lãnh đạo bệnh viện và NVYT trong toàn viện.
- Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn tăng cường công tác giám sát vệ sinh tay và hoạt động KSNK tại Bệnh viện, nhân viên đi giám sát nên là nhân viên phụ trách mạng lưới QLCL.
2.12. Củng cố và nâng cao an toàn Sản khoa:
- Xây dựng và triển khai KH thực hiện 14 khuyến cáo Sản khoa.
- Xây dựng phác đồ điều trị Sản phụ khoa.
- Xây dựng quy trình Sản khoa cho NHS.
- Tổ chức tập huấn kỹ năng chuyên môn cho NHS và hồi sức sơ sinh.
3. Nâng cao năng lực hoạt động quản lý và cải tiến chất lượng
3.1. Đào tạo nâng cao nhận thức về quản lý/cải tiến chất lượng
- Cử nhân viên tham gia các lớp tập huấn về an toàn người bệnh, quản lý sự cố y khoa, QLCL để nắm rõ được tầm quan trọng và cùng tham gia thực hiện.
- Đào tạo/cử đi đào tạo cho nhân viên tổ QLCL và thành viên mạng lưới nắm rõ về chất lượng bệnh viện và cách giám sát thực hiện tại các khoa phòng.
3.2. Mỗi khoa/phòng chọn một vấn đề chất lượng ưu tiên để thực hiện cải tiến
- Tiếp tục hướng dẫn các khoa phòng xây dựng đề án cải tiến chất lượng.
- Mỗi khoa, phòng trong bệnh viện chọn một vấn đề nóng, ưu tiên nhất cần được cải tiến để lập kế hoạch CTCL.
- Hội đồng QLCL phê duyệt thông qua kế hoạch cải tiến chất lượng của các khoa phòng.
- Tổ QLCL tiến hành đôn đốc, giám sát kế hoạch CTCL của các khoa phòng và báo cáo kết quả công việc/những biện pháp khắc phục hoặc bài học kinh nghiệm.
3.3. Thực hiện đề ánXây dựng các quy trình chuẩn:
- Đảm bảo mỗi khoa/phòng xây dựng được ít nhất 1 quy trình chuẩn/tháng và có bảng kiểm kèm theo.
4. Giám sát và đo lường chặt chẽ việc thực hiện kế hoạch CTCL:
- Phát huy thế mạnh và tiếp tục cải thiện các điểm yếu theo các tiêu chí đánh giá của Bộ Y tế.
- Phân công cụ thể cho các khoa/ phòng phụ trách, giám sát, tham gia thực hiện các họat động theo từng tiêu chí của bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (phụ lục 1 - Bảng KH phân bổ và cam kết thực hiện và phụ lục 2 : Tiến độ thực hiện đề án CTCL 2018).
- Tổ QLCL tiến hành giám sát và đo lường kế hoạch CTCL dựa trên bản kế hoạch của bệnh viện và của từng khoa, phòng.
- Tổ QLCL phối hợp với các khoa phòng liên quan trong việc nghiên cứu 16 tiêu chí bổ sung của Bộ Y tế.
- Các khoa, phòng được phân công theo các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế rà soát, xem xét lại những mặt yếu kém cần khắc phục và tiếp tục phát huy những thế mạnh theo KH thực hiện 83 tiêu chí của BV.
- Định kỳ hoặc lồng ghép vào báo cáo quý để báo cáo tình hình hoạt động, những cải tiến, đề xuất của khoa phòng mình trình lãnh đạo xem xét, chỉ đạo.
- Tổ QLCL dựa vào Bảng kiểm tiến hành giám sát việc thực hiện kế hoạch CTCL dựa trên bản kế hoạch của bệnh viện và của từng khoa, phòng.
V. PHÂN CÔNG TRÁCH NHIỆM:
1. Các bộ phận, cá nhân được phân công thực hiện tiêu chí:
- Lập kế hoạch cho các nội dung được phân công, chịu trách nhiệm hướng dẫn, nhắc nhở các bộ phận liên quan trong việc thực hiện các tiêu chí theo kế hoạch.
- Báo cáo tiến độ thực hiện, những thuận lợi khó khăn trong quá trình thực hiện của từng tiêu chí cụ thể theo thời gian quy định cho tổ QLCL.
2. Các khoa/phòng:
- Căn cứ vào kế hoạch chung của toàn Bệnh viện, tự đề ra kế hoạch cải tiến chất lượng cho khoa/phòng với các tiêu chí, chỉ số chất lượng cụ thể, phù hợp với điều kiện thực tế của khoa/phòng.
- Đánh giá các chỉ số chất lượng đề ra mỗi 03 tháng, báo cáo về Tổ QLCL vào tuần cuối cùng của quý.
3. Tổ Quản lý chất lượng:
- Hướng dẫn, phối hợp và đôn đốc các bộ phận liên quan thực hiện theo kế hoạch.
- Định kỳ cùng đoàn giám sát hoạt động cải tiến chất lượng đánh giá lại thang điểm theo bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (6 tháng 1 lần).
- Tổng hợp nội dung, kiểm tra kết quả thực hiện trình Hội đồng QLCL giải quyết kịp thời những khó khăn phát sinh trong quá trình thực hiện.
Trên đây là Kế hoạch cải tiến chất lượng của Bệnh viện Đa khoa năm 2018. Trưởng các khoa/phòng có trách nhiệm triển khai và phối hợp với Tổ Quản lý chất lượng thực hiện tốt nội dung kế hoạch này./.
Nơi nhận: CT. HĐ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
- Ban Giám đốc; GIÁM ĐỐC
- Các khoa/phòng;
- Lưu: VT, QLCL.
BVĐK TPCM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /KH-BVĐK Cà Mau, ngày 07 tháng 02 năm 2018
KẾ HOẠCH
CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TPCM NĂM 2018
I. CĂN CỨ THỰC HIỆN
- Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 07 năm 2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;
- Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện phiên bản 2.0 ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
- Kết quả đánh giá chất lượng Bệnh viện cuối năm 2017;
- Kế hoạch nhiệm vụ Bệnh viện năm 2018;
- Tình hình thực tế, những điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội, thách thức của Bệnh viện.
II. MỤC TIÊU
1. Mục tiêu chung
Duy trì và đẩy mạnh hoạt động cải tiến, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, nhằm đưa hoạt động cải tiến chất lượng trở thành nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt trong năm 2018 và là định hướng cho những năm tiếp theo.
2. Mục tiêu cụ thể
- Mỗi khoa/phòng xây dựng và triển khai được ít nhất 01 đề án (kế hoạch) cải tiến chất lượng (7 đề án)
- 100% các rủi ro đã đăng ký từ đầu năm (5 rủi ro) thực hiện đạt mục tiêu đề ra vào cuối năm.
- 80% chỉ số lâm sàng (13 chỉ số) đạt mục tiêu đề ra vào cuối năm.
III. GIẢI PHÁP
- Củng cố và kiện toàn tổ chức bộ máy QLCL.
- Củng cố, xây dựng và triển khai các chương trình nâng cao chất lượng và an toàn người bệnh.
- Nâng cao năng lực hoạt động quản lý và cải tiến chất lượng Bệnh viện.
- Đo lường và giám sát chặt chẽ việc thực hiện kế hoạch CTCL: dựa vào đề án cải tiến chất lượng và bảng phân công cụ thể công việc cho từng khoa/phòng.
IV. NỘI DUNG THỰC HIỆN
1. Củng cố và kiện toàn tổ chức bộ máy
1.1. Củng cố các ban chuyên môn của Hội đồng QLCL
- Củng cố các ban/Hội đồng sau: Ban An toàn người bệnh, Ban Hài lòng người bệnh, Ban Quản lý sự cố, Ban Chuyên môn, Ban Kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Nhiệm vụ:
+ Tham gia giám sát việc thực hiện các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của các khoa phòng (cụ thể theo phụ lục 1 : Bảng KH phân bổ và cam kết thực hiện).
+ Mỗi ban/Hội đồng xây dựng chương trình làm việc hàng quý và báo cáo kết quả hoạt động trước Hội đồng QLCL theo nhiệm vụ được phân công.
1.2. Tích cực phát huy hiệu quả chức năng và nhiệm vụ của các thành viên mạng lưới QLCL tại mỗi khoa/phòng
- Điều chỉnh nhân lực của mạng lưới QLCL theo hướng tham gia thiết thực vào các hoạt động QLCL của bệnh viện: Hội đồng QLCL thông qua cơ cấu nhân sự cho mạng lưới QLCL bệnh viện.
- Nhiệm vụ của thành viên mạng lưới:
+ Chủ động xây dựng chương trình làm việc liên quan công tác QLCL như chất lượng điều trị, chất lượng chăm sóc người bệnh, an toàn y tế và quản lý rủi ro, kiểm soát nhiễm khuẩn …
+Xây dựng đề án (KH) CTCL và đo lường các chỉ số chất lượng tại khoa/phòng mình, lập báo cáo gửi tổ QLCL.
+ Tham gia công tác giám sát, đo lường các chỉ số chất lượng của BV.
+ Tham gia một số hoạt động QLCL chung của BV theo sự phân công.
2. Củng cố, xây dựng và triển khai các chương trình nâng cao chất lượng và an toàn người bệnh:
2.1. Tăng cường kiểm tra, giám sát “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”
- Phòng TCHC tham mưu cho BGĐ thành lập Đoàn kiểm tra, giám sát và phát động phong trào “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”.
- Báo cáo kết quả kiểm tra, giám sát 6 tháng 1 lần cho SYT, lãnh đạo bệnh viện và NVYT trong toàn viện.
2.2. Xây dựng hệ thống đánh giá và theo dõi chất lượng công tác cấp cứu nhằm đảm bảo cấp cứu người bệnh kịp thời, chính xác, chất lượng cao
- Khoa Cấp cứu tiến hành đánh giá kết quả cấp cứu người bệnh như xác định các vấn đề tồn tại, ưu, nhược điểm trong cấp cứu người bệnh; phân loại kết quả cấp cứu: số thành công, chẩn đoán phù hợp, bệnh nặng tiên lượng tử vong người nhà xin về, tử vong...
- Sử dụng kết quả đánh giá để cải tiến công tác cấp cứu người bệnh.
- Xây dựng và triển khai quy trình “báo động đỏ” nội viện (Tháng 1/2018). Thường xuyên kiểm tra hệ thống chuông cấp cứu nội viện, máy sốc tim đảm bảo vận hành được ngay khi cần thiết.
2.3. Xây dựng, hoàn thiện các quy trình chuyên môn/phác đồ điều trị
- Phòng KHTH và các khoa tiếp tục xây dựng trình Giám đốc và ban hành một số quy trình chuyên môn chung cho các phác đồ điều trị thuộc nhóm bệnh thường gặp để sử dụng trong toàn bệnh viện.
- Tiếp tục, xây dựng và hoàn thiện bảng kiểm cho các quy trình kỹ thuật, bảng kiểm trong thủ thuật. Định kỳ hàng quý, hàng tháng thực hiện đánh giá việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm đã xây dựng và có biên bản đánh giá.
- Mỗi khoa phòng chọn các vấn đề chất lượng về chuyên môn tại đơn vị mình để xây dựng, hoàn thiện một số quy trình chuyên môn thường quy và tổ chức thực hiện theo quy trình đã được xây dựng và phê duyệt.
- Định kỳ hoặc đột xuất thực hiện giám sát việc tuân thủ theo các quy trình đã xây dựng và thông báo kết quả cho lãnh đạo Bệnh viện, khoa phòng xem xét để có biện pháp cải tiến thích hợp.
2.4. Xây dựng lại quy định và chế tài làm hồ sơ bệnh án, đảm bảo hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học:
- Xây dựng lại Bảng kiểm đánh giá chất lượng thông tin, chẩn đoán và điều trị của hồ sơ bệnh án.
- Thực hiện việc ghi chép HSBA rõ ràng, không sửa, tẩy xóa thông tin.
- Xây dựng chế tài về thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án.
2.5. Triển khai thực hiện thu thập, báo cáo, tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa(tự nguyện và bắt buộc) và xây dựng biện pháp dự phòng thích hợp
- Đảm bảo toàn bộ nhân viên Bệnh viện biết cách sử dụng Email báo cáo sự cố theo đúng quy trình báo cáo sự cố, sai sót, nguy cơ tại các khoa/phòng trong Bệnh viện.
- Tổ QLCL đảm bảo phân tích nguyên nhân gốc và phản hồi cho 100% các trường hợp báo cáo sự cố cần phải phản hồi.
- Ban Chuyên môn xử lý sai sót chuyên môn, sự cố y khoa và có các hành động khắc phục với nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan để giảm thiểu sai sót, sự cố và phòng ngừa rủi ro. Đề xuất các khoa/phòng cải tiến quy trình dựa trên các trường hợp báo cáo sự cố.
- Tổ QLCL tổng kết báo cáo sự cố theo mỗi quý và đề xuất khen thưởng các cá nhân và đơn vị có thành tích tốt trong công tác báo cáo.
- Có hình thức khuyến khích tự nguyện báo cáo sự cố y khoa.
- Ban Quản lý sự cố rủi ro họp hàng quý để đánh giá việc thực hiện 5 rủi ro đã đăng ký từ đầu năm:
| | Tên sự cô | Khoa HSCC | Khoa khám bệnh | Khoa nội | Khoa phụ sản | Khoa xét nghiệm |
| | Tổn thương do kim đâm / phơi nhiễm dịch cơ thể | | ||||
| | -Người bệnh té ngã | | ||||
| | Lỗi dùng thuốc | | ||||
| | Nhận dạng sai người bệnh | | ||||
| | Dán sai nhãn mẫu xét nghiệm | |
- Báo cáo, đánh giá các nguy cơ gây nhầm lẫn người bệnh, đề xuất giải pháp khắc phục; tiến hành CTCL chống nhầm lẫn NB dựa trên kết quả rà soát, đánh giá.
2.6. Tăng cường kiểm tra, giám sát thực hiện QLCL xét nghiệm:
- Dựa vào sổ tay hướng dẫn đánh giá các tiêu chí chất lượng xét nghiệm do Bộ Y tế ban hành để thực hiện và giám sát thực hiện.
- Xây dựng sớm kế hoạch cải tiến chất lượng xét nghiệm, các quy trình thực hành chuẩn ...kèm theo bảng kiểm.
- Tham gia ngoại kiểm cho các loại xét nghiệm theo định kỳ, đầy đủ.
- Tiến hành đào tạo và đào tạo liên tục cho cán bộ xét nghiệm về các kỹ thuật mới ít nhất 1 lần/năm.
- Định kỳ tổng kết, báo cáo hoặc lồng ghép vào các báo cáo quý về kết quả hoạt động QLCL xét nghiệm cho lãnh đạo bệnh viện xem xét, chỉ đạo.
- Đảm bảo 100% các khoa/phòng đều xây dựng được đề án cải tiến chất lượng riêng của từng đơn vị mình, đưa ra được ít nhất 1 mục tiêu và 1 kết quả đầu ra cụ thể, phù hợp với đề án cải tiến chất lượng chung của bệnh viện.
- Tiến hành lượng giá và công bố kết quả thực hiện các mục tiêu và kết quả đầu ra cụ thể của từng khoa/phòng theo như Đề án cải tiến chất lượng riêng của đơn vị.
- Củng cố và giám sát các chỉ số đánh giá chất lượng bệnh viện.
- Kho thuốc được bố trí ở vị trí thích hợp và có trang thiết bị bảo quản thuốc (nhiệt kế, ẩm kế, quạt thông gió, điều hòa nhiệt độ, tủ lạnh...) theo nguyên tắc: “Thực hành tốt bảo quản thuốc”;
- Ban hành các quy trình chuẩn của hoạt động chuyên môn và thực hiện theo đúng quy trình.
- Có sổ và theo dõi thường xuyên nhiệt độ, độ ẩm của các kho thuốc.
- Củng cố phần mềm quản lý Dược xuất, nhập, tồn thuốc trong khoa Dược nhằm phát hiện sớm thuốc cận Date.
- Cung cấp đầy đủ thuốc và vật tư y tế tiêu hao cho người bệnh, không để người bệnh nội trú tự mua.
- Đảm bảo có 1 DS phụ trách Dược lâm sàng.
- Xem xét và củng cố lại quy trình cung ứng thuốc nội trú, đảm bảo đồng bộ giữa nhân viên khoa Dược và Điều dưỡng tại các khoa lâm sàng.
- Củng cố lại việc bảo quản thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần cho các khoa nội trú.
2.9. Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị
- Xây dựng các quy định cụ thể về việc hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
- Cập nhật bộ tài liệu phục vụ cho công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh được điều trị.
- Nhân viên y tế tại các khoa/phòng thực hiện đầy đủ các quy định của bệnh viện về hoạt động hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe cho người bệnh
- Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh khi vào viện, trong quá trình điều trị và lúc ra viện.
- Tiến hành đánh giá hiệu quả công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe và có báo cáo đánh giá. Có biện pháp cải tiến chất lượng công tác hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe dựa trên kết quả đánh giá.
2.10. Đẩy mạnh triển khai ứng dụng công nghệ thông tin:
- Quản lý tốt dữ liệu, số liệu và thông tin bệnh viện là nền tảng của đo lường chất lượng và cải tiến chất lượng.
- Áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện kết xuất số liệu tự động từ các phần mềm khác.
- Kết xuất các thông tin phục vụ báo cáo, nghiên cứu… trực tiếp từ phần mềm như mô hình bệnh tật nhập, xuất viện; cơ cấu tài chính, thuốc, vật tư… theo năm, quý, tháng, tuần, ngày.
- Đánh giá thực trạng QLTT bệnh viện, chỉ ra được những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết và áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến các chất lượng quản lý thông tin.
2.11. Củng cố chương trình 5S và Kiểm soát nhiễm khuẩn:
- Triển khai và giám sát 5S toàn viện, tập trung các khoa/phòng quan trọng: Cấp cứu, Dược, Khoa Khám bệnh..
- Duy trì đôn đốc, kiểm tra, giám sát và triển khai thực hiện 5S tại các Khoa/phòng.
- Báo cáo kết quả kiểm tra, giám sát hàng tháng, quý cho lãnh đạo bệnh viện và NVYT trong toàn viện.
- Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn tăng cường công tác giám sát vệ sinh tay và hoạt động KSNK tại Bệnh viện, nhân viên đi giám sát nên là nhân viên phụ trách mạng lưới QLCL.
2.12. Củng cố và nâng cao an toàn Sản khoa:
- Xây dựng và triển khai KH thực hiện 14 khuyến cáo Sản khoa.
- Xây dựng phác đồ điều trị Sản phụ khoa.
- Xây dựng quy trình Sản khoa cho NHS.
- Tổ chức tập huấn kỹ năng chuyên môn cho NHS và hồi sức sơ sinh.
3. Nâng cao năng lực hoạt động quản lý và cải tiến chất lượng
3.1. Đào tạo nâng cao nhận thức về quản lý/cải tiến chất lượng
- Cử nhân viên tham gia các lớp tập huấn về an toàn người bệnh, quản lý sự cố y khoa, QLCL để nắm rõ được tầm quan trọng và cùng tham gia thực hiện.
- Đào tạo/cử đi đào tạo cho nhân viên tổ QLCL và thành viên mạng lưới nắm rõ về chất lượng bệnh viện và cách giám sát thực hiện tại các khoa phòng.
3.2. Mỗi khoa/phòng chọn một vấn đề chất lượng ưu tiên để thực hiện cải tiến
- Tiếp tục hướng dẫn các khoa phòng xây dựng đề án cải tiến chất lượng.
- Mỗi khoa, phòng trong bệnh viện chọn một vấn đề nóng, ưu tiên nhất cần được cải tiến để lập kế hoạch CTCL.
- Hội đồng QLCL phê duyệt thông qua kế hoạch cải tiến chất lượng của các khoa phòng.
- Tổ QLCL tiến hành đôn đốc, giám sát kế hoạch CTCL của các khoa phòng và báo cáo kết quả công việc/những biện pháp khắc phục hoặc bài học kinh nghiệm.
3.3. Thực hiện đề ánXây dựng các quy trình chuẩn:
- Đảm bảo mỗi khoa/phòng xây dựng được ít nhất 1 quy trình chuẩn/tháng và có bảng kiểm kèm theo.
4. Giám sát và đo lường chặt chẽ việc thực hiện kế hoạch CTCL:
- Phát huy thế mạnh và tiếp tục cải thiện các điểm yếu theo các tiêu chí đánh giá của Bộ Y tế.
- Phân công cụ thể cho các khoa/ phòng phụ trách, giám sát, tham gia thực hiện các họat động theo từng tiêu chí của bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (phụ lục 1 - Bảng KH phân bổ và cam kết thực hiện và phụ lục 2 : Tiến độ thực hiện đề án CTCL 2018).
- Tổ QLCL tiến hành giám sát và đo lường kế hoạch CTCL dựa trên bản kế hoạch của bệnh viện và của từng khoa, phòng.
- Tổ QLCL phối hợp với các khoa phòng liên quan trong việc nghiên cứu 16 tiêu chí bổ sung của Bộ Y tế.
- Các khoa, phòng được phân công theo các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế rà soát, xem xét lại những mặt yếu kém cần khắc phục và tiếp tục phát huy những thế mạnh theo KH thực hiện 83 tiêu chí của BV.
- Định kỳ hoặc lồng ghép vào báo cáo quý để báo cáo tình hình hoạt động, những cải tiến, đề xuất của khoa phòng mình trình lãnh đạo xem xét, chỉ đạo.
- Tổ QLCL dựa vào Bảng kiểm tiến hành giám sát việc thực hiện kế hoạch CTCL dựa trên bản kế hoạch của bệnh viện và của từng khoa, phòng.
V. PHÂN CÔNG TRÁCH NHIỆM:
1. Các bộ phận, cá nhân được phân công thực hiện tiêu chí:
- Lập kế hoạch cho các nội dung được phân công, chịu trách nhiệm hướng dẫn, nhắc nhở các bộ phận liên quan trong việc thực hiện các tiêu chí theo kế hoạch.
- Báo cáo tiến độ thực hiện, những thuận lợi khó khăn trong quá trình thực hiện của từng tiêu chí cụ thể theo thời gian quy định cho tổ QLCL.
2. Các khoa/phòng:
- Căn cứ vào kế hoạch chung của toàn Bệnh viện, tự đề ra kế hoạch cải tiến chất lượng cho khoa/phòng với các tiêu chí, chỉ số chất lượng cụ thể, phù hợp với điều kiện thực tế của khoa/phòng.
- Đánh giá các chỉ số chất lượng đề ra mỗi 03 tháng, báo cáo về Tổ QLCL vào tuần cuối cùng của quý.
3. Tổ Quản lý chất lượng:
- Hướng dẫn, phối hợp và đôn đốc các bộ phận liên quan thực hiện theo kế hoạch.
- Định kỳ cùng đoàn giám sát hoạt động cải tiến chất lượng đánh giá lại thang điểm theo bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (6 tháng 1 lần).
- Tổng hợp nội dung, kiểm tra kết quả thực hiện trình Hội đồng QLCL giải quyết kịp thời những khó khăn phát sinh trong quá trình thực hiện.
Trên đây là Kế hoạch cải tiến chất lượng của Bệnh viện Đa khoa năm 2018. Trưởng các khoa/phòng có trách nhiệm triển khai và phối hợp với Tổ Quản lý chất lượng thực hiện tốt nội dung kế hoạch này./.
Nơi nhận: CT. HĐ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
- Ban Giám đốc; GIÁM ĐỐC
- Các khoa/phòng;
- Lưu: VT, QLCL.