SỞ Y TẾ CÀ MAU                 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TPCM                       Độc lập - Tự do - Hạnh phúc     
   Số     /BC-BVĐK                                  Cà Mau, ngày 01 tháng 10 năm 2018

 

BÁO CÁO
TỔNG HỢP VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA QUÍ III NĂM 2018
 
Thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2018, Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện báo cáo tổng hợp sự cố Y khoa  quí III năm 2018:
 
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Ghi nhận tổng hợp sự cố Y khoa của các khoa báo cáo:
 

Số TT	Khoa/phòng	Phân loại sự cố Y khoa đang và sắp xảy ra		Xử lý
		Đã xảy ra	Sắp xảy ra
	Khoa dược		3 trường hợp	Đã xử lý khẩn
	Khoa CCHSTC& CĐ
	Khoa Nội TH
	Khoa Nhi
	Khoa Khám bệnh
	Khoa Phụ Sản
	Khoa Xét nghiệm
	Khoa CĐHA
	Khoa YHCT
	Phòng KHTH
	Điều dưỡng
	Tổ KSNK

 
     2. Nội dung báo cáo, phân tích và cách xử lý:
2.1. Khoa Dược:
          - Ghi nhận:
Trường hợp1:
+ Ngày 17 tháng  7 năm 2018 , hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược. Nhân viên y tế Nguyễn Thị Ngọc Bích có gọi tên bệnh nhân Từ Văn Xì lại lãnh thuốc, khi lại thì mới  phát hiện BN Trần Văn Trừ cầm nhầm thuốc của bệnh nhân Từ Văn Xì  do bệnh nhân không nghe rõ.
Trường hợp 2:
+ Ngày 11 tháng  9 năm 2018 , hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược. Nhân viên y tế Khoa dược có gọi tên bệnh nhân Trịnh Văn Nhường Năm sinh: 1959 lại lãnh thuốc, toa thuốc ghi chẩn đoán bệnh nhân bị đau cột sống thắt lưng, đau khu trú các vùng khác của bụng dưới, viêm dạ dày tá tràng/ Loét dạ dày tá tràng, vị trí không đặc hiệu.
+ Bs khoa khám bệnh kê đơn thuốc cho bệnh nhân gồm 5 loại thuốc:

1. Agimycob ( Metronidazol 500mg + Neomycin 650.00UI + Nystatin 100.000UI ).
2. Paracetamol 500mg
3. Lansoprazol 30mg
4. Dogedogel
5. Domperidon 10mg

+ Trong 5 loại thuốc trên thì có loại số 1 Agimycob  không có trong chỉ định các bệnh trên.
Trường hợp 3:
+ Ngày 28 tháng9 năm 2018, hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược. Nhân viên Khoa báo cáo trường hợp bệnh nhân Nguyễn Hằng Ni khám bệnh, Bs chẩn đoán bệnh nhân bị viêm cổ tử cung, đau bụng và vùng chậu.
+ Bs Khoa sản kê đơn thuốc cho bệnh nhân gồm 2 loại thuốc:

1. Orenko 200mg ( Cefixim )
2. Agidecotyl 500 ( Mephenesin )

+ Trong 2 loại thuốc trên thì có loại số 2 Agidecotyl 500 không có trong chỉ định các bệnh trên. Bệnh nhân cầm đơn thuốc đến Khoa dược lĩnh thuốc, nhân viên Khoa dược lấy thuốc thì phát hiện thuốc không có trong chỉ định bệnh.
- Sau khi phát hiện sai sót Khoa dược liên hệ Khoa sản , đề nghị xem lại đơn thuốc. Bs đã chỉnh lại đơn thuốc, thay thuốc Agidecotyl ( Mephenesin 500mg ) bằng thuốc Agimycob. 
- Phân tích:
Trường hợp 1:
+ Qua tư vấn trực tiếp báo cáo tự nguyện của Nguyễn Thị Ngọc Bích mô tả Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận đây đúng là sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược cấp phát nhầm thuốc.
Trường hợp 2:
+ Qua tư vấn trực tiếp báo cáo tự nguyện của NV Khoa dược, Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận đây đúng là sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Khám bệnh nếu khoa dược không phát hiện thì sẽ cấp sai thuốc điều trị theo chẩn đoán.
Trường hợp 3:
+ Qua tư vấn trực tiếp ngườibáo cáo tự nguyện Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận đây đúng là sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược cấp phát thuốc theo đơn nếu không phát hiện chỉ định của bác sỹ thì sẽ phát cho người bệnh sử dụng sẽ nhầm thuốc.
- Xử lý:
          Trường hợp 1:
          + Trước mắt: - Đổi lại thuốc cho người bệnh
         + Lâu dài:   Lãnh đạo khoa Dược họp khoa rút kinh nhiệm: Yêu cầu cán bộ cấp phát thuốc  đọc tên bệnh nhân và địa chỉ , và hỏi Bệnh nhân tên, địa chỉ lại lần nữa, xác nhận chính xác rồi mới đưa thuốc, tránh trường hợp nhầm lẫn như trên.
Trường hợp 2:
+ Trước mắt: - Khoa dược liên hệ ngay bàn khám bác sỹ khoa Khám Bệnh, đề nghị xem lại đơn thuốc. Bs đã chỉnh lại đơn thuốc, thay thuốc Agimycob  bằng thuốc Agidecotyl ( Mephenesin 500mg ).
+ Lâu dài:          - Lãnh đạo khoa khám bệnh họp khoa rút kinh nhiệm: Yêu cầu bác sỹ khi ký đơn thuốc phải rà soát xem lại trước khi ký, xác nhận chính xác rồi mới đưa thuốc, tránh trường hợp nhầm lẫn như trên.
Trường hợp 3:
+ Trước mắt: Đề nghị xem lại đơn thuốc. Bs đã chỉnh lại đơn thuốc, thay thuốc Agidecotyl ( Mephenesin 500mg ) bằng thuốc Agimycob. 
+ Lâu dài:
          - Cán bộ khoa dược trước khi phát thuốc phải kiểm tra theo quy định của ngành dược và bác sỹ điều trị phải kiểm tra toa thuốc trước khi ký giao cho người bệnh.
II. KẾT LUẬN:
Qua sự cố Y khoa khoa báo cáo, Bệnh viện thu thập giải quyết, xử lý đúng quy trình. Hiện tại đến giờ này chưa có hậu quả xảy ra nghiêm trọng.
III. KIÊN NGHỊ:
- Các khoa, phòng cần tăng cường kiểm tra giám sát nhiều hơn nữa bằng nhiều hình thức báo cáo các sự cố Y khoa đã xảy ra và “ Sắp xảy ra”  để kịp thời xử lý nhằm hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tiềm ẩn cho người bệnh và nhân viên y tế.
- Cần đề xuất các biện pháp nhằm phòng ngừa, ngăn chặn sự cố Y khoa trong thời gian tới../.
          Trên đây là báo cáo tổng hợp sự cố Y  khoa quí III năm 2018 của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cà Mau.
         
          GIÁM ĐỐC                                                         HỘI ĐỒNG QLCLBV 
 
 
 
 
 
 
 
  Nơi nhận:                                            
- Các khoa, phòng và tổ chuyên môn;
- Lưu VT – KHTH.