Bệnh viện đa khoa Khu vực Cà Mau
TỔNG HỢP VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA NĂM 2017
BÁO CÁO TỔNG HỢP VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA NĂM 2017
SỞ Y TẾ CÀ MAU CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TPCM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số /BC-BVĐK Cà Mau, ngày 3 tháng 11 năm 2017
TỔNG HỢP VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA NĂM 2017
1. Ghi nhận sự cố:
1.1. Ngày 15 tháng 4 năm 2017 , hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp sự cố “Gần như sắp xảy ra” cánh cửa rào của nhà kho từ lầu 1 của khoa Nhi xúc bản lề gần rơi xuống tầng trệt.
1.2. Ngày 10 tháng 08 năm 2017, hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp rủi ro do vật sắt nhọn xảy ra tại khoa Nội tổng hợp. Nhân viên y tế Trần Thị Loan bị kim thử Test đường huyết của bệnh nhân có Test HIV (+) .
1.3. Ngày 09 tháng09 năm 2017 , hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược. Nhân viên y tế có gọi tên bệnh nhân Huỳnh Thị Như Huỳnh lãnh thuốc, khi lại thì mớiphát hiện BN Châu Hưng Khem cầm nhầm thuốc của bệnh nhân Huỳnh Thị Như Huỳnhdo bệnh nhân không nghe rõ.
2. Phân tích sự cố gũi go:
2.1. Trường hợp 1:
Hội đồng QLCLBV phân tích rủi ro của trường hợp tại khoa Nhi: Cánh cửa xúc bản lề còn dính 1 phần chuẩn bị sắp rơi xuống tầng trệt do hàng ngày trẻ nghịch.
2.2. Trường hợp 2:
Hội đồng QLCLBV phân tích rủi ro của trường hợp Trần Thị Loan như sau:
Qua tư vấn trực tiếp mô tả của ĐDTrần Thị Loan sau khi nhận được báo cáo tự nguyện Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận Đd loan không tuân thủ đúng quy trình rủi ro do vật sắt nhọn, quy trình tiêm an toàn đây là do lỗi cá nhân.
Hội đồng QLCL bệnh viện phân tích.
2.3. Trường hợp 3:
Hội đồng QLCLBV phân tích sự cố gần như sắp xảy ra của trường hợp Dương Hồng Nhũ như sau:
Qua tư vấn trực tiếp báo cáo tự nguyện của Dương Hồng Nhũ mô tả Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận đây đúng là sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược phát nhầm thuốc.
3. Đề xuất giải pháp cải tiến tránh lập lại sự cố:
* Trường hợp 1:
3.1. Giải quyết trước mắt:
- Khoa nhi tháo gở ngay cánh cửa để xuống sàn nhà.
- Phòng TCHC cho thợ làm ngay lại bản lề để bảo vệ nhà kho (trong ngày).
* Trường hợp 2:
3.1. Giải quyết trước mắt:
- Làm ngay Test nhanh HIV. Kết quả âm tính
- Liên hệ ngay với phòng khám OPC của trung tâm y tế Cà Mau để được nhận thuốc uống phòng ngừa theo phác đố hướng dẫn của Bộ Y tế (4 tuần).
- Ghi biên bản xảy ra tai nạn gũi go trình lãnh đạo Bệnh viện ký.
- Trong thời gian uống thuốc giải quyết cho nghỉ 1 tuần để theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Động viên tinh thần thăm hỏi và giải thích vì tỷ lệ lây nhiễm rất thấp.
* Trường hợp 3:
- Đổi lại thuốc cho người bệnh
3.2. Về lâu dài:
* Trường hợp 1:
- Phòng TCHC định kỳ mỗi 6 tháng, thông qua kiểm tra nội bộ rà soát cơ sở vật chất trong toàn bệnh viện để đé có kế hoạch sửa chữa nhằm đảm bào an toàn cho nhân viên, người bệnh và người nhà người bệnh.
- Giao ban khoa và bệnh viện cảnh báo các khoa còn lại.
* Trường hợp 2:
- Làm lại test HIV sau 3 tháng, nếu âm tính là an toàn. Nếu dương tính là kết luận do lây nhiễm lúc bị rủi ro.
- Báo cáo với lãnh đạo thực hiện theo hướng dẫn của Bộ y tế về lây nhiễm HIV trong khi làm nhiệm vụ.
- Giao ban khoa và bệnh viện nhắc lại quy trình tiêm an toàn và tuân thủ đúng quy trình rủi ro do vật sắt nhọn.
* Trường hợp 3:
- Lãnh đạo khoa Dược họp khoa rút kinh nhiệm: Yêu cầu cán bộ cấp phát thuốc đọc tên bệnh nhân và địa chỉ , và hỏi Bệnh nhân tên, địa chỉ lại lần nữa, xác nhận chính xác rồi mới đưa thuốc, tránh trường hợp nhầm lẫn như trên.
- Giao ban khoa và bệnh viện nhắc lại và rút kinh nghiệm toàn Bệnh viện.
Trên đây là nội dung ghi nhận, phân tích sự cố rủi ro và đề xuất giải pháp khắc phục của Hội đồng QLCLBV năm 2017.
Nơi nhận: HỘI ĐỒNG QLCLBV
- Các khoa, phòng và tổ chuyên môn;
- Lưu VT – KHTH.
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TPCM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số /BC-BVĐK Cà Mau, ngày 3 tháng 11 năm 2017
BÁO CÁO
TỔNG HỢP VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA NĂM 2017
1. Ghi nhận sự cố:
1.1. Ngày 15 tháng 4 năm 2017 , hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp sự cố “Gần như sắp xảy ra” cánh cửa rào của nhà kho từ lầu 1 của khoa Nhi xúc bản lề gần rơi xuống tầng trệt.
1.2. Ngày 10 tháng 08 năm 2017, hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp rủi ro do vật sắt nhọn xảy ra tại khoa Nội tổng hợp. Nhân viên y tế Trần Thị Loan bị kim thử Test đường huyết của bệnh nhân có Test HIV (+) .
1.3. Ngày 09 tháng09 năm 2017 , hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược. Nhân viên y tế có gọi tên bệnh nhân Huỳnh Thị Như Huỳnh lãnh thuốc, khi lại thì mớiphát hiện BN Châu Hưng Khem cầm nhầm thuốc của bệnh nhân Huỳnh Thị Như Huỳnhdo bệnh nhân không nghe rõ.
2. Phân tích sự cố gũi go:
2.1. Trường hợp 1:
Hội đồng QLCLBV phân tích rủi ro của trường hợp tại khoa Nhi: Cánh cửa xúc bản lề còn dính 1 phần chuẩn bị sắp rơi xuống tầng trệt do hàng ngày trẻ nghịch.
2.2. Trường hợp 2:
Hội đồng QLCLBV phân tích rủi ro của trường hợp Trần Thị Loan như sau:
Qua tư vấn trực tiếp mô tả của ĐDTrần Thị Loan sau khi nhận được báo cáo tự nguyện Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận Đd loan không tuân thủ đúng quy trình rủi ro do vật sắt nhọn, quy trình tiêm an toàn đây là do lỗi cá nhân.
Hội đồng QLCL bệnh viện phân tích.
2.3. Trường hợp 3:
Hội đồng QLCLBV phân tích sự cố gần như sắp xảy ra của trường hợp Dương Hồng Nhũ như sau:
Qua tư vấn trực tiếp báo cáo tự nguyện của Dương Hồng Nhũ mô tả Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận đây đúng là sự cố gần như sắp xảy ra tại khoa Dược phát nhầm thuốc.
3. Đề xuất giải pháp cải tiến tránh lập lại sự cố:
* Trường hợp 1:
3.1. Giải quyết trước mắt:
- Khoa nhi tháo gở ngay cánh cửa để xuống sàn nhà.
- Phòng TCHC cho thợ làm ngay lại bản lề để bảo vệ nhà kho (trong ngày).
* Trường hợp 2:
3.1. Giải quyết trước mắt:
- Làm ngay Test nhanh HIV. Kết quả âm tính
- Liên hệ ngay với phòng khám OPC của trung tâm y tế Cà Mau để được nhận thuốc uống phòng ngừa theo phác đố hướng dẫn của Bộ Y tế (4 tuần).
- Ghi biên bản xảy ra tai nạn gũi go trình lãnh đạo Bệnh viện ký.
- Trong thời gian uống thuốc giải quyết cho nghỉ 1 tuần để theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Động viên tinh thần thăm hỏi và giải thích vì tỷ lệ lây nhiễm rất thấp.
* Trường hợp 3:
- Đổi lại thuốc cho người bệnh
3.2. Về lâu dài:
* Trường hợp 1:
- Phòng TCHC định kỳ mỗi 6 tháng, thông qua kiểm tra nội bộ rà soát cơ sở vật chất trong toàn bệnh viện để đé có kế hoạch sửa chữa nhằm đảm bào an toàn cho nhân viên, người bệnh và người nhà người bệnh.
- Giao ban khoa và bệnh viện cảnh báo các khoa còn lại.
* Trường hợp 2:
- Làm lại test HIV sau 3 tháng, nếu âm tính là an toàn. Nếu dương tính là kết luận do lây nhiễm lúc bị rủi ro.
- Báo cáo với lãnh đạo thực hiện theo hướng dẫn của Bộ y tế về lây nhiễm HIV trong khi làm nhiệm vụ.
- Giao ban khoa và bệnh viện nhắc lại quy trình tiêm an toàn và tuân thủ đúng quy trình rủi ro do vật sắt nhọn.
* Trường hợp 3:
- Lãnh đạo khoa Dược họp khoa rút kinh nhiệm: Yêu cầu cán bộ cấp phát thuốc đọc tên bệnh nhân và địa chỉ , và hỏi Bệnh nhân tên, địa chỉ lại lần nữa, xác nhận chính xác rồi mới đưa thuốc, tránh trường hợp nhầm lẫn như trên.
- Giao ban khoa và bệnh viện nhắc lại và rút kinh nghiệm toàn Bệnh viện.
Trên đây là nội dung ghi nhận, phân tích sự cố rủi ro và đề xuất giải pháp khắc phục của Hội đồng QLCLBV năm 2017.
Nơi nhận: HỘI ĐỒNG QLCLBV
- Các khoa, phòng và tổ chuyên môn;
- Lưu VT – KHTH.
Những tin mới hơn
nội dung chính