SỞ Y TẾ CÀ MAU                 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TPCM                       Độc lập - Tự do - Hạnh phúc     
   Số     /BC-BVĐK                                  Cà Mau, ngày 01 tháng 07 năm 2018

 

BÁO CÁO TỔNG HỢP VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2018
 
Thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2018, Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện báo cáo tổng hợp sự cố Y khoa 6 tháng đầu năm 2018:
 
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Ghi nhận tổng hợp sự cố Y khoa của các khoa báo cáo:
 

Số TT		Phân loại sự cố Y khoa đang và sắp xảy ra		Xử lý
		Đã xảy ra	Sắp xảy ra
	Khoa dược			Đã xử lý khẩn
	Khoa CCHSTC& CĐ
	Khoa Nội TH
	Khoa Nhi
	Khoa Khám bệnh	1 trường hợp
	Khoa Phụ Sản
	Khoa Xét nghiệm
	Khoa CĐHA
	Khoa YHCT
	Phòng KHTH
	Điều dưỡng
	Tổ KSNK

 
     2. Nội dung báo cáo, phân tích và cách xử lý:
2.1. Khoa khám bệnh:
- Ghi nhận:Ngày 17 tháng 4 năm 2018, hệ thống quản lý sự cố rủi ro có ghi nhận một trường hợp rủi ro do vật sắt nhọn xảy ra tại khoa khám bệnh do Nguyễn Thị Hồng Đượm báo cáo lý do: nhân viên phòng khám RHM vô ý lúc nhổ răng nại đâm vào tay.
- Phân tích: Qua tư vấn trực tiếp mô tả của Bs Dậu sau khi nhận được báo cáo tự nguyện Hội đồng QLCLBV phân tích và đi đến kết luận BS Dậu không tuân thủ đúng quy trình rủi ro do vật sắt nhọn đây là do lỗi cá nhân.
- Xử lý:
          + Trước mắt: - Làm ngay Test nhanh HIV; Anti HCV và HBs Ag:  Kết quả âm tính
          - Liên hệ ngay với phòng khám OPC của BV TPCM để được nhận thuốc uống phòng ngừa theo phác đố hướng dẫn của Bộ Y tế (4 tuần gồm TDF=3TC+ EFV mỗi tối uống 1 viên).
          - Ghi biên bản xảy ra tai nạn gũi go trình lãnh đạo Bệnh viện ký.
          - Trong thời gian uống thuốc giải quyết cho nghỉ 1 tuần để theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
          - Động viên tinh thần thăm hỏi và giải thích vì tỷ lệ lây nhiễm rất thấp.
          + Lâu dài:         
          - Làm lại test HIV sau 3 tháng, nếu âm tính là an toàn. Nếu dương tính là kết luận do lây nhiễm lúc bị rủi ro.
          - Báo cáo với lãnh đạo thực hiện theo hướng dẫn của Bộ y tế về lây nhiễm HIV trong khi làm nhiệm vụ nếu 3 tháng sau kết quả HIV (+).
          - Giao ban khoa và bệnh viện nhắc lại quy trình rủi ro do vật sắt nhọn.
II. KẾT LUẬN:
Qua sự cố Y khoa khoa báo cáo, Bệnh viện thu thập giải quyết, xử lý đúng quy trình. Hiện tại đến giờ này đang chờ đủ 3 tháng làm lại xét nghiệm HIV.
III. KIÊN NGHỊ:
- Các khoa, phòng cần tăng cường kiểm tra giám sát nhiều hơn nữa bằng nhiều hình thức báo cáo các sự cố Y khoa đã xảy ra và “ Sắp xảy ra”  để kịp thời xử lý nhằm hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tiềm ẩn cho người bệnh và nhân viên y tế.
- Cần đề xuất các biện pháp nhằm phòng ngừa, ngăn chặn sự cố Y khoa trong thời gian tới../.
          Trên đây là báo cáo tổng hợp sự cố Y  khoa 6 tháng đầu năm 2018 của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cà Mau.
         
          GIÁM ĐỐC                                                         HỘI ĐỒNG QLCLBV 
 
 
 
 
 
  Nơi nhận:                                            
- Các khoa, phòng và tổ chuyên môn;
- Lưu VT – KHTH.